U kunt onderstaand reactieformulier invullen indien u een naturapolis bij uw verzekeraar hebt afgesloten en desondanks een nota hebt ontvangen voor een behandeling van uw fysiotherapeut.

Voor behandelingen van andere zorgsverleners (zoals orthodontist en tandarts) dient u de nota eerst zelf te betalen en kunt u deze, als de behandeling onder een door u afgesloten verzekering valt, indienen bij uw verzekeraar. Dus ook als u een naturapolis hebt.

U krijgt een ontvangstbevestiging van uw melding op het e-mailadres dat u bij de debiteurgegevens heeft opgegeven. Het is dus belangrijk dat dit e-mailadres correct is ingevuld. Wanneer de opdracht op basis van de door u ingevulde gegevens niet kan worden verwerkt, zal er telefonisch contact met u worden opgenomen. Het is dus belangrijk dat het door u opgegeven telefoonnummer correct en overdag bereikbaar is.

Aanvragen van andere zorgverleners dan fysiotherapie worden niet in behandeling genomen.

Factuur
Betreft factuurnummer	*
Factuurdatum	*
Bedrag in €	*
Debiteur
Naam	*
Straatnaam	*
Huisnummer	*
Toevoeging
Postcode	*
Plaats	*
Telefoonnummer	*
E-mail	*
Verzekeraar
Ik ben verzekerd bij	*
Mijn polisnummer
* = Verplicht in te vullen