U kunt onderstaand reactieformulier versturen wanneer zowel u als uw zorgverzekeraar dezelfde nota volledig betaald hebben.

Uw verzekeraar dient u met een ‘vergoedingen overzicht' schriftelijk te hebben bevestigd dat de nota door hen is voldaan alvorens u de reactieformulier verstuurd.

Voor een correcte behandeling van uw vraag verzoeken wij u alle gegevensvelden van het reactieformulier in te vullen. Bij de nota- en de debiteurgegevens dient u de gegevens over te nemen van de nota. De gegevens over de betalingen treft u aan op uw bankafschriften. De betalinggegevens van de verzekeraar kunt u overnemen van het ‘vergoedingen overzicht'.

Na het versturen van dit reactieformulier zullen de gegevens worden gecontroleerd en wordt het ten onrechte door u overgemaakte bedrag teruggestort op uw bankrekening.

U krijgt een ontvangstbevestiging van het reactieformulier op het e-mailadres dat u bij de debiteurgegevens heeft opgegeven. Het is dus belangrijk dat dit e-mailadres correct is ingevuld. Wanneer de opdracht op basis van de door u ingevulde gegevens niet kan worden verwerkt, wordt er telefonisch contact met u opgenomen. Het is dus belangrijk dat het door u opgegeven telefoonnummer correct en overdag bereikbaar is.

Factuur
Betreft factuurnummer	*
Bedrag in €	*
Debiteur
Naam	*
Telefoonnummer	*
E-mail	*
Betaling door mij
Ik heb betaald op	*
Bedrag in €	*
Betalingskenmerk	*
Mijn bankrekening	*
Overgemaakt op bankrekening	*
Ten name van	*
Betaling door verzekeraar
Ik ben verzekerd bij	*
Mijn verzekeraar heeft betaald op
Bedrag in €
Betalingskenmerk	*
Bankrekening verzekeraar
Overgemaakt op bankrekening	*
Ten name van	*
* = Verplicht in te vullen