De debiteur- of patiëntgegevens zijn niet correct

Indien u geconstateerd heeft dat de persoonsgegevens op de ontvangen nota verkeerd zijn, kunt u onderstaand reactieformulier gebruiken om de gegevens aan te laten passen. U vult alleen de gegevens in die gewijzigd dienen te worden.

U krijgt een ontvangstbevestiging van het reactieformulier op het e-mailadres dat u bij de debiteurgegevens heeft opgegeven. Het is dus belangrijk dat dit e-mailadres correct is ingevuld.

Factuur
Betreft factuurnummer *
Bedrag in € *
E-mail
E-mail *
Debiteur
Achternaam
Voorletters
Voorvoegsels
Straatnaam
Huisnummer
Toevoeging
Postcode
Plaats
Patient
Achternaam
Voorletters
Voorvoegsels
Geboortedatum
Ik wil een kopie van mijn factuur ontvangen Ja         Nee
* = Verplicht in te vullen